CONTOH FORMULIR PERMOHONAN POS BANTUAN HUKUM DI PENGADILAN (posbakum)

PENGADILAN NEGERI ----------------

Jln. ………………………………………

Website : ………………………………………, e-mail : ………………………………………   

Maluku – Kode Pos 97554

========================================================================================================

FORMULIR PERMOHONAN POS BANTUAN HUKUM

A. Data Pribadi Pemohon

1. Nama Lengkap           : ………………………………………………      

2. Tempat/Tgl Lahir        : ……………………..........………………………………………

3. KTP No.                       : ……………………………………………………………………

4. Alamat Rumah                     : …………………………………… RT………..RW……………..                                                  Kel/Desa :…………………...Kec :……………………………

                                Kota/Kab:…………………………..   

5. Telepon                       : ………………...

6. Agama                        : …………………

7. Pendidikan                 : …………………

8. Pekerjaan                   : …………………

B. Data Termohon

9.   Nama*                       : ………………………………………………     

10. Nomor Perkara*          : ……………………..........…………………

C. Jenis Layanan Hukum

11. Jenis Layanan Hukum** :   a. Pemberian informasi, konsultasi, dan advis hukum

                                                            b. Bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan;

                                                            c. Penyediaan informasi daftar Organisasi Bantuan Hukum

D. Dokumen Pendukung***

a.    Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa atau

b.    Surat Keterangan Tunjangan Sosial lainnya seperti JAMKESMAS ,dll, atau

c.    Surat pernyataan tidak mampu membayar jasa advokat, apabila Pemohon tidak memiliki dokumen sebagaimana disebut dalam huruf a atau b;

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

…….……………………., 20…….

Pemohon

(……………….……………………)

Catatan  : 

* Wajib diisi apabila mewakili orang lain yang sedang berperkara pada Pengadilan Negeri Dataran Hunimoa

** Pilih salah satu sesuai kebutuhan pemohon

*** Pilih salah satu persyaratan pendukung yang dimiliki pemohon